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Adenomectomia Transvescicale (ATV)

Classificazione: Adenomectomia con chirurgia tradizionale.

Finalità: Rimuovere l’adenoma della prostata, ovvero la parte interna che crea l’ostruzione urinaria negli affetti da Ipertrofia prostatica benigna (IPB), con la chirurgia tradizionale a cielo aperto, cioè mediante un’incisione chirurgica fra ombelico e pube.

Indicazioni all’intervento disostruttivo:

• Disturbi urinari riconducibili a IPB che non migliorano nonostante terapie mediche.
• Ricorrenza di cateterismo vescicale per ritenzione urinaria acuta dovuta a IPB.
• Documentato e costante elevato residuo postminzionale in IPB.
• Complicanze di ostruzione all’efflusso vescicale: calcolosi vescicale, ricorrenza di infezioni urinarie del basso apparato, dilatazione cronica dell’alto apparato urinario.

Quando scegliere questo intervento come cura dell’IPB: La chirurgia a cielo aperto deve essere scelta nelle prostate con volumi maggiori. Esempio (diametri): prostata di 6 x 5,5 x

5 cm

con adenoma di

5 cm

. Esempio (volume): prostata di 75 cc. In queste condizioni, l’adenomectomia open ha un’efficacia disostruttiva a lungo termine superiore rispetto alle altre tecniche (incluse le mini-invasive).

Anestesia: L'adenomectomia open può essere eseguita in anestesia generale oppure periferica (spinale). Richiede un’accurata valutazione anestesiologica preoperatoria perché nei primi giorni dopo l’intervento è frequente un sanguinamento urinario significativo che, pur non comportando conseguenze in soggetti sani, può slatentizzare manifestazioni acute in pazienti cardiopatici o in malati cronici. Nei pazienti che presentano compromissione della salute generale l’adenomectomia open può non essere l’intervento appropriato per la cura di IPB. Pazienti con elevato rischio anestesiologico possono beneficiare maggiormente delle alternative endoscopiche come la resezione transuretrale (TURP), l’ablazione con laser a Olmio (HoLAP), o con Laser verde (Green Light laser).

Conseguenze collaterali dell’intervento di Adenomectomia:

• Scomparsa dell’eiaculazione. (non influenzate erezione e orgasmo)
• Cicatrice sotto ombelico-pubica

Principali step chirurgici: L’incisione sulla cute si effettua sulla linea mediana, da alcuni centimetri sotto l’ombelico fino all’osso del pube (incisione "sottoombelico-pubica").

fig 1: incisione cutanea (Immagine: Campbell)

Dopo aver scollato il grasso sottocutaneo si arriva alla fascia muscolare che viene incisa longitudinalmente sulla linea Alba, che è un ispessimento fibroso presente sulla linea mediana della parete addominale anteriore che non contiene fibre muscolari. La sua incisione permette di accedere alle strutture sottostanti la parete senza interrompere i muscoli, ma soltanto divaricandoli lateralmente. Profondamente ai muscoli addominali troviamo lo Spazio di Retzius, cavità virtuale che contiene la vescica, la prostata, i loro peduncoli vascolari e nervosi, il tutto imballato nel connettivo lasso. Tale spazio viene aperto con dissezione per isolare la vescica e la prostata. Si incide la vescica (cistotomia) sulla linea mediana e si posiziona un divaricatore autostatico che la mantiene ben aperta, in modo da avere per le successive fasi sufficiente luce, visibilità e spazio di lavoro.

La parte superiore dell’adenoma prostatico (il così detto “Terzo Lobo”) è ben visibile dall’interno della vescica come un manicotto che circonda l’uretra. SI esegue un’incisione circolare della mucosa sovrastante il terzo lobo mantenendo al centro l’orifizio dell’uretra.

fig 2: Cistotomia mediana (Immagine: Campbell)

fig 3: Incisione circolare attorno al meato uretrale interno (Immagine: Campbell)

Si approfondisce tale incisione fino a trovare il giusto piano di dissezione, ovvero il confine fra Adenoma e porzione periferica della prostata (detta impropriamente “capsula”). Una volta trovato questo piano, esso viene seguito per tutta la circonferenza dell’incisione fatta, e poi sviluppato inferiormente per tutta la lunghezza dell’adenoma. Tale piano è cedevole, e viene frequentemente sviluppato con il dito (“digito enucleazione”).

fig 1: Digito enucleazione dell’adenoma (Immagine: Campbell)

Quando l’adenoma è completamente staccato dalla capsula prostatica, lo si seziona distalmente dall’uretra, e lo si invia all’esame al microscopio per accertarsi che il tessuto fosse completamente benigno.

Dopo l’asportazione dell’adenoma, si effettua una sutura circolare della loggia prostatica. Tale sutura ha uno scopo emostatico (ridurre i sanguinamenti arteriosi che più spesso originano dal confine fra vescica e loggia prostatica) e uno meccanico (rinforzo della loggia perché sostenga successive pressioni come quella del palloncino del catetere). Ultimata la sutura, i sanguinamenti arteriosi sono di solito arrestati. Per fermare anche quelli di origine venosa, provenienti dai seni venosi della loggia e dal moncone dell’uretra, si posiziona un catetere vescicale speciale dotato di un palloncino molto capace e resistente. Il palloncino del catetere viene gonfiato molto, in modo che eserciti una pressione continua sulla loggia. E’ tale pressione che arresta (o quasi) i sanguinamenti venosi, sfruttando lo stesso principio con cui si comprime una ferita sulla pelle con una fasciatura stretta.

Quando il palloncino è gonfiato abbastanza e il sanguinamento arrestato, si richiude l’incisione vescicale con varie suture. Si fa partire il lavaggio vescicale in continua (tramite la terza via del catetere) per rimuovere il sangue dalla vescica prima che formi coaguli, che potrebbero ostruire il catetere. Si posiziona un drenaggio nello spazio di Retzius e si richiude la fascia muscolare. Si accosta il sottocute con punti riassorbibili, e i margini della cute con punti o clips metalliche.

Gestione postoperatoria: Usualmente in prima giornata postoperatoria il palloncino emostatico del catetere viene sgonfiato della metà del volume. Questo riduce la pressione sulla loggia, evitando l’ischemia che potrebbe causare una scorretta guarigione della ferita interna. Le urine sono frequentemente molto ematiche, ed è necessario mantenere il lavaggio in continua attivo per prevenire la formazione di coaguli in vescica. Tali coaguli potrebbero occludere il catetere, causando spasmi dolorosi, o gli sbocchi degli ureteri. Semre in prima giornata il paziente può bere, di solito. In seconda giornata il palloncino viene sgonfiato fino a 10 cc. Il paziente si alza e interrompe il digiuno. Sono necessari spesso lavaggi vescicali a pressione per rimuovere i coaguli. Il catetere vescicale viene tolto di solito in quinta giornata, ma questo momento può essere ritardato se persiste ematuria. Alla rimozione del catetere il flusso di urina dovrebbe essere subito forte. Invece persisteranno per circa un mese i disturbi irritativi, quali urinare spesso e con urgenza. Con la guarigione della ferita interna tali disturbi andranno progressivamente a scomparire.

Il drenaggio si può rimuovere quando si è sicuri che l’emostasi è definitiva, e della guarigione della cistotomia.

Rimozione dei punti di sutura in 8a giornata circa.