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Incontinenza
Fisiologia della minzione
La minzione è sottoposta completamente a controllo volontario. La contrazione detrusoriale può essere inibita, permettendo alla vescica di adattarsi ad un volume maggiore oppure una contrazione vescicale può iniziare anche a parziale riempimento vescicale. Normalmente la contrazione detrusoriale viene preceduta dal rilasciamento della muscolatura del pavimento pelvico, incluso lo sfintere striato intorno all’uretra. Secondo le ultime linee guida si definisce incontinenza urinaria ogni perdita involontaria di urina.
Incontinenza urinaria maschile
L’incontinenza urinaria nel maschio adulto si deve
avvalere di un inquadramento specialistico con
valutazione non solo dei sintomi urinari e la loro
quantificazione ma deve innazitutto mirare ad individuare
le 2 tipologie di pazienti incontinenti.
Ciclo minzionale
Coloro che possono godere di un inquadramento iniziale
con esami meno invasivi e trattamenti conservativi;
Coloro che hanno forme di incontinenza più complesse.
Questi pazienti presentano incontinenza urinaria associata
ad ematuria, dolore, infezioni ricorrenti, (necessaria diagnosi
differenziale con patologie potenzialmente più gravi) ovvero
ritenzione cronica di urine (dove è fin dall’inizio importante
distinguere fra ostruzione e ipocontrattilità del detrusore).
La valutazione di primo livello dovrebbe mirare a riconoscere
dall’inizio fondamentalemente tre tipi di pazienti:
- Pazienti con gocciolamento postminzionale come unico disturbo;
- Pazienti con urgenza minzionale, associata o meno a incontinenza da urgenza;
- Pazienti con incontinenza dopo prostatectomia radicale.
Il trattamento iniziale puo avvalersi di diverse alternative
terapeutiche:
- La ginnastica del pavimento pelvico;
- Interventi sullo stile di vita;
- Elettrostimolazione;
- Farmaci antimuscarinici
Se il trattamento
iniziale non determina
l’effetto sperato,
dopo un periodo di
tempo (8-12 settimane), bisogna passare ad un secondo
livello diagnostico-terapeutico, ovvero un trattamento
avanzato. Che si basa sull’esame urodinamico. Quindi
possiamo distinguere diversi quadri fisiopatologici e
forme piu’ complesse di terapia, essenzialemente chirurgiche.
Tra queste possiamo elencare, per il deficit sfinterico:
- Sfintere urinario artificiale;
- Bulking agents;
- Pro-act;
- Sling dell’uretra bulbare.
Per l’iperattività
detrusoriale idiopatica
il trattamento di
primo livello prevede
la farmacoterapia, ed in un secondo momento se
questi non risultano più efficaci è indicato l’utilizzo
di farmaci intravescicali. L’incontinenza associata
ad ipocontattilità detrusoriale richiede metodiche
come l’autocateterismo al fine di ottenere lo svuotamento
vescicale. L’incontinenza associata ad
ostruzione delle basse vie urinarie richiede la
disostruzione che può agevolare anche la successiva
risoluzione dell’incontinenza da urgenza. In un
quadro clinico di incontinenza mista negli uomini è
preferibile che il clinico tratti inizialmente i sintomi
più fastidiosi.
Anche qui si parte da un inquadramento iniziale che prevede l’identificazione di diversi gruppi di pazienti:
- Gruppo dell’incontinenza complessa che nei paesi industrializzati riguardano donne che hanno dolore, ematuria, o infezioni recidivanti, importanti prolassi pelvici, ovvero incontinenza persistente e recidiva dopo chirurgia del pavimento pelvico.
- Gruppo dell’incontinenza complessa dei paesi in via di sviluppo dell’Africa sub-Sahariana con forme severe di incontinenza derivate da traumi da parto spesso associate a fistole urinarie e che in questi paesi affliggono milioni di donne.
- Donne con incontinenza da sforzo;
- Donne con incontinenza d’urgenza (overactive bladder);
- Donne con incontinenza urinaria a caratteri misti.
Per tutte le pazienti l’esame obiettivo dello addome,
della pelvi e del perineo dovrebbe essere parte integrante
della valutazione routinaria.
Occore valutare ed identificare un eventuale atrofia
genitale e le alterazioni della statica pelvica.
L’esplorazione vaginale e rettale permette la valutazione
della contrazione muscolare volontaria del pavimento
pelvico. Anche qui il trattamento puo essere schematizzato:
trattamento iniziale che dovrebbe includere
interventi sullo stile di vita, riabilitazione del pavimento
pelvico, bladder training, con un target che può includere
tutti i tipi di incontinenza precedentemente elencate.
Le forme di trattamento possono essere implementate
da appropriate terapie farmacologiche quali gli antimuscarinici
e gli inibitori del re-uptake della serotonina e
della norandrenalina. Il trattamento chirurgico in
particolar modo per l’incontinenza da sforzo oggi si
avvale di diverse tecniche anche mini-invasive che
prevedono il posizionamento di sling in sede mediouretrale,
non con l’intento di accrescere la resistenza
uretrale bensi di fare da elemento di sostegno all’uretra
allorche vi sia un aumento della pressione endoaddominale.
Un aspetto particolare che merita di essere tenuto
in considerazione è il rapporto fra incontinenza e prolasso
dove la chirurgia per l’incontinenza dovrebbe essere
condotta conteporaneamente alla ricostruzione del
pavimento pelvico.
Materiale informativo a cura della Società Italiana di Urologia