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Introduzione

In Urologia ci sono alcune sindromi principali che costituiscono la base della clinica urologica. Si tratta di condizioni ove un sintomo o segno o un gruppo di sintomi e segni corrispondo ad alterazioni di alcune funzioni fondamentali dell’apparato urinario (minzione, produzione d’urina) oppure a dolore oppure alla presenza di sangue nelle urine. Il concetto della sindrome sta a significare che questi sintomi o segni possono essere presenti in modo variabile e sono dovuti a cause e malattie diverse, per esempio la calcolosi urinaria e i tumori.

In questo modo le sindromi urologiche sono distinte in 4 grandi categorie:

1.  Sintomi delle Basse Vie Urinarie
   
2. Anuria
3.  Ematuria
4.  Dolore Urogenitale
   

I segni e i sintomi di malattia vengono identificati con la visita urologica.

Sintomi delle Basse Vie Urinarie (LUTS: Lower Urinary Tract Symptoms)

E’ un gruppo di sintomi che indicano una disfunzione delle basse vie urinarie, ossia della continenza o della minzione. Varie condizioni cliniche o malattie della basse vie urinarie possono provocare i LUTS.

Sono raggruppati in tre gruppi:

1. Sintomi di Riempimento Vescicale (storage symptoms)
2. Sintomi Minzionali (o di Svuotamento) (voiding symptoms)
3. Sintomi Post-Minzionali (post micturition symptoms)

In particolare:

Sintomi di Riempimento Vescicale (storage symptoms)

• Aumentata frequenza diurna o pollachiuria. Di solito si tratta di avvertire lo stimolo minzionale con una frequenza inferiore alle due ore. E’ diverso dalla poliuria che significa eliminare tanta quantità di urine (> 2,8 lt di urina nelle 24 ore). La poliuria può essere accompagnata da pollachiuria, ma la pollachiuria non necessariamente è accompagnata da poliuria. Per esempio un soggetto può avvertire spesso lo stimolo minzionale ma elimina poca urina per volta.
  
•  Nicturia. Necessità di svegliarsi di notte a causa dello stimolo minzionale più di una volta.
  
•  Urgenza. Si intende il desiderio improvviso e impellente di urinare che è difficile rinviare.
  
•  Sensazione vescicale. E’ la sensazione di dover urinare. Può essere aumentata, ridotta, assente, non specifica.
  
•  Incontinenza Urinaria. Perdita involontaria di urine.

Sintomi di Svuotamento Vescicale o Minzionali (voiding symptoms)

• Getto debole. E’ percepito dall’individuo come flusso urinario ridotto in confronto al passato o ad altri individui.
• Getto difido o a ventaglio.
• Getto intermittente. E’ descritto come flusso urinario che si interrompe e ricomincia in una o più occasioni durante la minzione. E’ sinonimo di incapacità di svuotare la vescica in un solo tempo.
• Esitazione. E’ descritto come difficoltà di iniziare la minzione, risultando in un ritardo dell’inizio della minzione, in presenza di stimolo minzionale.
• Sforzo Minzionale. Indica lo sforzo muscolare compiuto per poter iniziare la minzione oppure per poter mantenere il flusso urinario durante la minzione oppure per poter migliorare flusso urinario. Questo sforzo avviene tramite la contrazione dei muscoli addominali con conseguente aumento della pressione intraddominale e quindi vescicale (uso del torchio addominale). In alcune situazioni morbose può anche essere necessaria effettuare la manovra di Credè per poter svuotare la vescica, ossia esercitare con la mano una compressione al livello sovrapubicoe quindi vescicale, aumentando di conseguenza la pressione vescicale (vescica neurologica, ipoattività detrusoriale).
• Sgiocciolamento terminale. L’individuo descrive una prolungata fase terminale della minzione, accompagnata da getto molto sottile e discontinuo fino allo sgiocciolamento di urine e da piccoli sforzi muscolari per poter accelerare la fine della minzione e raggiungere il completo svuotamento.
• Ritenzione urinaria: incapacità di svuotare la vescica. Può essere un difetto totale (ritenzione completa) o parziale (ritenzione incompleta). Può essere ad esordio improvviso (ritenzione acuta) o lento nel tempo (cronica). Quando la ritenzione è acuta e completa, come può succedere nei casi di ipertrofia prostatica, si osservano altri tre sintomi: dolore ipogastrico ingravescente, stimolo impellente a urinare e globo vescicale (all’ispezione gonfiore al livello ipogastrico e alla percussione ottusità).

Sintomi Post-Minzionali (post micturition symptoms)

• Sensazione di incompleto svuotamento vescicale. Sensazione di non aver svuotato completamente la vescica dopo l’atto minzionale.
• Sgiocciolamento post-terminale. Descrive la perdita involontaria di urine sotto forma di gocce dopo il termine della minzione.

Il Dolore Genito-Urinario

Può essere suddiviso in due grandi categorie:

1. Sindromi di Dolore Genito-Urinario e Sindromi Sintomatologiche Suggestive di Disfunzione delle Basse Vie Urinarie (LUTD: Lower Urinary Tract Dysfunction)
   
2. Colica Reno-Ureterale
   

Sindromi di Dolore Genito-Urinario e Sindromi con Sintomi Suggestivi di Disfunzione delle Basse Vie Urinarie (LUTD: Lower Urinary Tract Dysfunction)

I sintomi dolorosi di appartenenza delle basse vie urinarie sono le seguenti:
• Dolore Vescicale. E’ localizzato a livello sovrapubico, nell’ipogastrio. Di solito aumenta con il riempimento vescicale e può persistere dopo la minzione.
• Dolore Uretrale. E’ sentito a livello dell’uretra. Nei maschi può essere l’uretra distale (il meato) e può essere un dolore riferito, ossia di derivazione di altra sede (prostata), oppure può essere nell’uretra peniena o bulbare (nel perineo).
• Dolore Vulvare. Localizzato al livello dei genitali esterni femminili.
• Dolore Vaginale. E’ sentito internamente alla vagina, oltre l’ostio.
• Dolore Scrotale (orchialgia). Può essere localizzato in varie sedi all’interno dello scroto (testicolo, epididimo, funicolo), alla cute dello scroto oppure può irradiarsi verso il canale inguinale e l’addome, fino al livello della zona lombare (reni).
• Dolore Perineale. Nelle femmine è localizzato tra la parte inferiore del vestibolo vaginale e l’ano. Nei maschi tra lo scroto e l’ano.
• Dolore Perineale. E’ un dolore non ben definito, è associato in modo meno chiaro con la minzione o con la funzione intestinale e non è localizzato ad alcun organo pelvico.

Le sindromi descritte qui sotto sono condizioni funzionali abnormi per le quali non sono state definite cause precise. Per poter parlare di queste sindromi si presume che l’iter diagnostico di routine eseguito abbia escluso patologie locali di natura infettiva, neoplastica, metabolica o ormonale.

Sindromi di Dolore Genito-Urinario

Sono tutte sindromi croniche. Il dolore è il sintomo principale ma disturbi concomitanti possono interessare le basse vie urinarie, l’intestino, l’apparato genitale e la funzionalità sessuale.

• Sindrome della vescica dolorosa

• Sindrome di dolore uretrale

• Sindrome di dolore vulvare

• Sindrome si dolore vaginale

• Sindrome di dolore scrotale

• Sindrome di dolore perineale

• Sindrome di dolore pelvico

Sindromi con Sintomi Suggestivi di Disfunzione delle Basse Vie Urinarie (LUTD: Lower Urinary Tract Dysfunction)

Si tratta di sindromi caratterizzate da disfunzione della minzione. L’appartenenza a questo gruppo avviene in modo empirico per centrare meglio il problema clinico principale.

• Urgenza. Stimolo minzionale impellente con o senza incontinenza d’urgenza, spesso con pollachiuria e nicturia. Noto anche come sindrome urgenza - frequenza o sindrome della vescica iperattiva.

• Sintomi delle basse vie urinarie suggestive di ostruzione dello svuotamento vescicale.

II. Colica Reno-Ureterale

Anuria

Anuria. Mancata produzione di urina (0-50 cc di urine al giorno). A differenza della ritenzione urinaria, la vescica è completamente vuota.
L’anuria appartiene nei difetti di produzione di urina. Altri sintomi in questa categoria sono:
Oliguria: produzione di una quantità di urine inferiore a 500 cc nelle 24 ore
Poliuria: produzione di una quantità di urine superiore a 2 litri nelle 24 ore
Fisiopatologia e Classificazione:
L’anuria può essere distinta in due tipi:

• Anuria Secretoria: mancata produzione di urina da parte dei reni. La causa è l’alterata funzionalità renale: il parenchima renale non produce urine. Il quadro clinico, oltre l’anuria, è quello dell’insufficienza renale acuta di origine prerenale o renale (danno ischemico da profusa emorragia come nei casi di shock, danni tossici da parte di sostanze o farmaci al livello renale etc). La cura è medica, cercando di sostenere il rene e il circolo e di eliminare eventuali sostanze tossiche.

• • Anuria Escretoria: mancato arrivo delle urine prodotte dai reni al livello vescicale, a causa di un ostacolo lungo l’alta via urinaria. In presenza di tutti e due i reni, questo può essere dovuto ad un ostacolo che occlude o comprime contemporaneamente tutti i due gli ureteri (calcolosi ureterale bilaterale, tumori che di altri organi che comprimono gli ureteri etc). Il quadro clinico, oltre l’anuria, è quello di una insufficienza renale di origine post-renale. La terapia è urologica e mira a drenare urgentemente l’alta via escretrice.
  

Ematuria

E’ la presenza di sangue nelle urine. Può essere:

• Ematuria microscopica: presenza di sangue in piccolissime quantità, non visibile all’occhio umano ma solo durante l’esame microscopico delle urine.
  
• Ematuria macroscopica: presenza di sangue visibile ad occhio nudo (urine ematiche).
  

A seconda se sono presenti altri sintomi oppure no, l’ematuria può essere:

• Ematuria monosintomatica
  
•  Ematuria sintomatica: se è presente dolore, disturbi delle basse vie urinarie etc
  

La macroematuria a seconda del momento di comparsa può essere:

• Ematuria iniziale: si manifesta con urine ematiche durante la fase iniziale della minzione. Di solito è di origine prostatica o uretrale.
  
•  Ematuria terminale: si manifesta verso la fine della minzione. Di solito è di origine vescicale
  
•  Ematuria totale: durante tutta la minzione le urine sono ematiche. Può essere di origine vescicale o delle alte vie urinarie (rene, uretere).
  

La macroematuria a seconda del colore che assumono le urine può essere:

• Macroematuria franca o di colore rosso vivo. Di solito è grave ed è associata a ipertrofia prostatica o a tumori (rene, uretere, vescica, prostata). Posono essere anche presenti coaguli di sangue.
  
• Macroematuria colore ‘lavatura di carne’ o ‘bruna’ o ‘coca-cola’. L’entità dell’ematuria è minore rispetto alla macroematuria franca e il sangue trova tempo a depositarsi nella vescica.
  

Le cause di ematuria, si micro che macro, possono essere molteplici:

• Affezioni del rene (nefropatie mediche)
  
• Tumori (rene, uretere, vescica, prostata)
  
• Calcolosi urinaria (rene, uretere, vescica)
  
• Ipertrofia prostatica
  
• Terapie anticoagulanti
  

Il sanguinamento da parte dell’apparato urogenitale può anche manifestarsi indipendentemente dalla minzione:

• Uretrorragia: emissione di sangue dal meato uretrale esterno indipendentemente dalla minzione.
  
• Emospermia: emissione di sangue misto con lo sperma durante l’eiaculazione
  

Altre modificazioni delle urine che costituiscono sintomi sono le seguenti:

• Piuria: emissione di pus con le urine (infezione o infiammazione urinaria)
  
• Fecaluria: emissione di materiale fecale nelle urine (fistola tra intestino e vescica o uretra)
  
• Pneumaturia: presenza di gas nelle urine (fistola tra intestino e vescica o uretra).
  

Riferimenti bibliografici:

Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, Van Kerrebroeck P, Victor A, Wein A. The standardisation of terminology in lower urinary tract function: report from the standardisation sub-comitee of the International Continence Society. UROLOGY 61: 37– 49, 2003