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I disturbi dela sfera sessuale
Impotenza e Deficit Erettile
Si definisce impotenza l’incapacità di ottenere o di mantenere un’erezione di grado sufficiente a permettere il rapporto sessuale.
“Una soddisfacente attività sessuale è uno dei pilastri fondamentali su cui l’uomo può costruire una esistenza felice.”
Elementi fondamentali per il raggiungimento di una buona attività sessuale sono:
• la buona proiezione esterna di se stessi: autostima e immagine
• il buon funzionamento dei meccanismi che regolano l’induzione ed il mantenimento dell’erezione
Una buona immagine di se stessi oltre al gradimento del proprio fisico comprende il gradimento dei propri organi genitali ed il loro buon funzionamento. Lo studio del vostro deficit erettile ci consentirà di offrirvi una specifica soluzione di tipo medico/farmacologico o chirurgico.
A questo termine, a cui in passato veniva attribuita una valenza negativa, sinonimo di mortificazione ed emarginazione, viene oggi sempre più sostituita la definizione di “deficit erettile” (DE) che comprende un ampio spettro di condizioni che vanno dalla incapacità completa di erezione alla parziale riduzione della rigidità peniena. L’erezione coinvolge in modo coordinato i sistemi vascolare, ormonale e nervoso. Fino a dieci anni fa si riteneva che la causa dell’impotenza fosse
da ricercarsi, nella stragrande maggioranza dei casi, in problematiche di natura psicologica.
In questi ultimi anni l’utilizzo di nuovi mezzi diagnostici ha portato ad una revisione di questo inquadramento identificando nella genesi del “deficit erettile” la presenza di alterazioni di natura organica soprattutto dei sistemi vascolare e nervoso. Si deve inoltre tenere presente che molte forme d’impotenza hanno eziologia multifattoriale organica con associazione di elementi negativi
di natura psichica.
:. Fisiologia dell'erezione
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Anatomia del pene
La struttura erettile del pene è costituita dai corpi cavernosi e dal corpo spongioso del’uretra.
I corpi cavernosi sono due cilindri, uniti tra loro a canna
di fucile, formati da una guaina esterna estremamente elastica e resistente detta albuginea e da un tessuto interno di tipo spongioso i cui spazi interni sono rivestiti da endotelio
(lo stesso rivestimento delle parete interna dei vasi sanguigni) avvolto, all’esterno, da fibre muscolari lisce
che ne consentono il rilasciamento (fase di riempimento
o erezione) o la contrazione (fase di svuotamento
o di detumescenza).
Le celle del tessuto spongioso sono separate da setti che
si fondono con la guaina esterna (albuginea).
Il corpo spongioso dell'’uretra ha una struttura simile a quella dei corpi cavernosi ed avvolge l’uretra.
I corpi cavernosi e la spongiosa dell’uretra sono avvolti
da tuniche non aderenti tra loro che ne consentono lo scivolamento. L’afflusso di sangue al pene viene assicurato principalmente dalle arterie cavernose, rami delle arterie iliache interne, mentre il deflusso è garantito principalmente dalla vena dorsale profonda del pene. L’innervazione del pene è garantita dai nervi erigentes rami del pudendo.
Fig. 1 Struttura del pene
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Fisiologia dell’erezione
L’erezione è un evento, a cui concorrono più apparati, scomponibile in tre fasi:
1. fase della libido: è quella condizione in cui si è recettivi allo stimolo sessuale; è sotto
il controllo degli ormoni sessuali maschili (androgeni)
2. fase neuro/psico/endocrina: una volta recepito lo stimolo sessuale inizia la fase
emotiva della elaborazione corticale e della induzione dell’erezione
3. fase della erezione: è un tempo essenzialmente “idraulico”, il sangue entra e viene
trattenuto nei corpi cavernosi determinando un aumento della pressione al loro interno e quindi
erezione che dura fino a quando i meccanismi deputati al trattenimento del sangue all’interno dei
corpi cavernosi (Sistema Corporo-Occlusivo) non vengono disattivati provocando la
detumescenza.
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| Fig.2 Struttura in sezione trasversale del pene. ...................................................................... | Fig.3 Circolazione arteriosa del pene. ...................................................................... | |
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| Fig.4 Circolazione venosa del pene. ...................................................................... | Fig.5 1) Componenti del tessuto cavernoso 2) Meccanismo dell'erezione peniena 2A) Allo stato flaccido 2B) Durante la fase iniziale dell'erezione 2C) Nella fase piena dell'erezione. |
Infertilità di coppia
La sterilità è un problema in continua crescita, si calcola che circa il 20% delle coppie italiane non riesce ad avere una gravidanza dopo 18 mesi di rapporti intenzionalmente fertili. Il 40% delle cause di infertilità di coppia dipende da un fattore maschile,
il 40% da patologie femminili ed il restante 20% da un problema
di coppia. L’importanza e l’utilità di una corretta impostazione diagnostica dell’infertilità al fine di un migliore inquadramento nosologico e quindi di una più appropriata impostazione terapeutica è dunque il principale motivo del notevole sviluppo
e progresso clinico-sperimentale nel campo della fisiopatologia della riproduzione.
Una moderna sezione di laboratorio dedicata alla fisiopatologia della riproduzione deve poter sviluppare un’ampia varietà di prove diagnostiche, in modo da consentire al clinico una migliore definizione e valutazione complessiva della capacità fecondante della coppia. L’opportunità di individuare il momento
etio-patogenetico responsabile del determinismo della infertilità consentirà la scelta del più giusto criterio terapeutico.
L’infertilità è solo un sintomo di una patologia organica
da definire e dunque la sua diagnosi non può prescindere da una integrazione interdisciplinare (andrologo, endocrinologo, ginecologo ed urologo).
Fattore maschile
La valutazione dei classici parametri seminali deve essere integrata e confrontata con indagini capaci di definire la causa della dispermia, quali lo studio della motilità nel tempo, della capacità fecondante, della compatibilità della coppia e della funzionalità delle ghiandole accessorie.
:. esame del liquido seminale
:. studio immunologico maschile
:. test di separazione nemaspermica
:. studio biochimico del plasma seminale
:. studio ultrastrutturale dello spermatozoo al microscopio elettronico
Esame del liquido seminale
Costituisce il primo ed indispensabile esame per la valutazione della potenziale capacità fecondante maschile. Le informazioni che si possono ricavare da una corretta analisi dell’eiaculato sono fondamentali per la scelta delle successive indagini utili per un eventuale completamento diagnostico. Il paziente che si accinge ad effettuare l’esame seminale dovrà essere correttamente informato sulle modalità di raccolta del seme: dal rispetto di tali regole dipende, infatti, una buona parte dell’attendibilità dello stesso esame. La raccolta del seme deve avvenire per masturbazione, in un idoneo recipiente sterile monouso e dopo un periodo di astinenza sessuale di 3-5 giorni; occorre raccogliere la totalità dell’eiaculato, la perdita di una frazione potrebbe condizionare l’esito dell’indagine. Per quanto possibile la raccolta del campione dovrà avvenire presso la struttura diagnostica e comunque essere consegnato non oltre i 30 minuti dall’eiaculazione.
L’indagine non dovrà essere effettuata in concomitanza di trattamenti farmacologici non inerenti alla terapia di una dispermia precedentemente diagnosticata, ed inoltre, poiché in uno stesso individuo possono verificarsi modificazioni dell’eiaculato, sarà buona norma fare ripetere l’indagine almeno 3 volte con intervallo di 30 giorni. I parametri principali da valutare sono:
la concentrazione nemaspermica, lo studio della motilità alla 2° e 4° ora, la morfologia
degli spermatozoi e l’eventuale presenza di segni infettivi e/o flogistici.
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Studio immunologico maschile
L’importanza del fattore immunologico nella riproduzione umana è stata ampiamente dimostrata:
il sistema immunocompetente in condizioni fisiologiche svolge una azione di protezione nei confronti del gamete maschile. D’altronde lo stesso sistema immunocompetente in caso di alterazioni di questi meccanismi protettivi può aggredire sino alla sua distruzione il gamete maschile.
Da un punto di vista clinico-immunologico, la risposta immune antispermatozoo può rappresentare una causa d’infertilità o essere un fattore aggravante di un’altra patologia per solito infiammatoria. Le principali indicazioni cliniche allo studio immunologico maschile sia su siero di sangue che su plasma seminale sono l’infertilità apparentemente idiopatica, la presenza all’esame del liquido seminale di spermatozoi agglutinati coda-coda, testa-testa, testa-coda, l’ipomotilità o l’acinesia nemaspermica, pregressi episodi di orchite ed epididimite, criptorchidismo e traumi testicolari.
Test di separazione nemaspermica
I test di separazione nemaspermica maggiormente utilizzati sono la tecnica dello swim-up e secondo i gradienti di percoll. Queste tecniche vengono utilizzate non solo a scopo diagnostico
ma anche nella preparazione del liquido seminale per programmi di fecondazione assistita, allo scopo di ottenere il numero più elevato possibile di spermatozoi mobili e con caratteristiche biochimiche e strutturali compatibili con la fecondazione.
| Swim- up | Gradienti di percoll |
| Liquido seminale nel terreno di cultura | Liquido seminale nel terreno di cultura |
| Fase di incubazione in termostato | Stratificazione su gradienti di percoll |
| Fase di recupero degli spermatozoi capacitati | Fase di centrifugazione |
| Fase di lettura | Fase di lettura |
Studio biochimico del plasma seminale
Il plasma seminale è prodotto dall’azione secretoria delle ghiandole accessorie del tratto genitale maschile: vescicole seminali, prostata ed epididimi. Gli indici biochimici sono utilizzati quali markers per valutare l’attività secretoria delle stesse ghiandole, e rivestono una notevole importanza per la diagnosi differenziale tra l’ azoospermia secretoria ed escretoria.
| Fruttosio: indice di funzionalità delle vescichette seminali; si utilizza per valutare la pervietà dei dotti eiaculatori |  |
| Acido citrico: indice di funzionalità prostatica; è utile per valutare la fisiologica risposta secretoria della ghiandola allo stimolo androgenico. |  |
| Carnitina libera: indice di funzionalità epididimaria; suoi valori bassi sono compatibili con la presenza di una ostruzione e/o agenesia epididimo-defereziale. |  |
| La microscopia elettronica applicata alla seminologia ha contribuito in modo significativo alla conoscenza della complessa organizzazione ultrastrutturale dello spermatozoo umano ed alla definizione delle specifiche specializzazioni funzionali della sue componenti subcellulari. La capacità del gamete maschile di penetrare il rivestimento dell’oocita dipende dalle condizioni strutturali e biochimiche della membrana plasmatica ed acrosomiale e dalle fisiologiche modificazioni che si attuano in esse note come capacitazione e reazione acrosomiale. Ogni funzione del gamete è quindi condizionata dall’integrità anatomica della substruttura cellulare. La microscopia elettronica ci permette di valutare la morfologia delle substrutture del gamete mediante l’analisi delle componenti della testa, del collo e della coda e di evidenziare l’eventuale presenza di danni genetici a carico degli spermatozoi. |  |
Fattore femminile
Premesso che non rientra nei nostri scopi trattare in modo esauriente la vasta tematica della diagnosi della sterilità femminile, descriviamo in modo sintetico ciò che si può effettuare presso
il nostro centro diagnostico.
Indagini di laboratorio
Dosaggi ormonali sia di base che dopo stimolazione farmacologica; indagini microbiologiche cervico-vaginali; determinazione del 17 beta estradiolo con risposta in giornata.
Esame post-coitale
Prima di effettuare questa indagine, va posta particolare attenzione allo studio dello score cervicale (quantità, filanza, cristallizzazione, cellularità e ph).
In caso di positività dello score cervicale si effettua l’esame a distanza di 6-8 ore dal rapporto sessuale; tale esame permette di valutare la compatibilità della coppia.
Monitoraggio ecografico dell'ovulazione
Si valuta il diametro follicolare medio fino alla scomparsa del follicolo dominante per l’avvenuta deiscenza, ciò permette di documentare con accurata precisione l’ovulazione.
Inseminazione artificiale intrauterina omologa (aih)
Le pazienti che vengono indirizzate a questa procedura devono essere selezionate con molta attenzione.
Le principali indicazioni all’aih sono: modificazioni anatomiche a carico della cervice e dell’istmo, presenza di fattori sessuali o anatomici che impediscono la normale deposizione dello sperma in vagina, alterazioni di qualità e quantità del muco cervicale e presenza di anticorpi antispermatozoo dimostrati nel muco e/o siero della paziente.
Ad ovulazione avvenuta, con un apposito catetere si deposita in utero il liquido seminale del partner dopo opportuna capacitazione degli spermatozoi in laboratorio.
Metodiche di fecondazione in vitro(fivet, icsi,gift, zift)
Vengono effettuate presso la casa di cura villa salaria in collaborazione con il gruppo della sift (studio interdisciplinare fecondazione e transfer).
